基金项目：山东省基层卫生协会（基层医疗机构医防融合服务模式的研究，JCK24034）
基层医疗机构医防融合服务模式是当前深化医药卫生体制改革的重要内容，旨在整合医疗与公共卫生服务资源，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，提升基层卫生服务的连续性和协同性。
一、构建医防融合服务模式的必要性
随着人们生活水平的提高，生活方式的转变以及中国老龄化的趋势越来越严重，高血压、糖尿病等慢性病人群的数量在不断增长，国家心血管病中心统计数据显示，我国成年人高血压患病率约27.5%，高血压人数约为2.45亿人，知晓率51.6%，治疗率45.8%,控制率16.8%。成年人血压在130-139/80-89mmHg的约为3.7亿人。成年人2型糖尿病患病率约为11.8%，约为1.4亿人，糖尿病知晓率约36.5%，治疗率32.2%,控制率49.2%。“准糖尿病患者”占成年人约30%(3.3-3.5亿），远远大于确诊数量。如果不积极控制，糖尿病、高血压病均会引起靶器官功能或器质性的损害，对于大脑、心脏、肾脏、视网膜以及血管都会引起明显的损害。而基层医疗机构面临医务人员少，工作任务繁重、管理居民人数较多等现状，针对慢病管理，急需更便捷、有效的管理模式。
二、基层医疗机构医防融合服务模式探究
（一）坚持以人为本，打造专病管理模式
通过“一人一病一处方”的专病管理模式由家庭医生对居民数据的实时检测，及时了解健康数据变化并实时推送处方建议，不仅对居民慢病管理情况有实质性的介入，同时也会在心理上为居民起到积极关怀的作用，提高居民对个人慢病的重视程度，减缓慢病情况，预防慢病并发症发展。社区卫生服务中心将根据患者慢病数据上传情况，将控制满意的居民进行设备回收，将慢病设备重新发放给其他需要专病管理服务的居民，拓宽专病管理服务人群。同时可以更加高效地联结医生与患者，优化分配医疗资源，缓解慢病患者的就医压力和家庭医生的管理压力，辅助提升医生效率和疾病管理能力。另一方面，通过大数据、信息化技术，医务人员能够从早期预防的维度对慢病进行及时预警和干预，以及更加紧密地跟踪患者开展长期随访工作，避免了传统管理方法的低效和成效评估，并可根据治疗成效与患者进行良好互动，巩固科室的专业形象。
（二）坚持多元联动，强化跨部门合作机制
基层医疗机构应与上级医院、疾控中心、社区组织等多方建立紧密联系，形成资源共享、优势互补的服务网络。通过定期的交流与协作，共同制定和实施针对基层卫生服务需求的综合性健康干预计划。上级医院可以提供技术支持和专业培训，帮助基层医疗机构提升诊疗水平和疾病管理能力；疾控中心则能提供流行病学数据和疾病预防指导，助力基层机构更有效地开展公共卫生服务和传染病防控工作。民政、社保等政府部门也可在政策引导、资金支持等方面发挥重要作用，为基层医疗机构提供必要的保障。社区组织作为连接政府与居民的桥梁，能够积极参与到健康教育和健康促进活动中，增强居民的健康意识和自我管理能力。这种跨部门合作模式不仅能够提升基层卫生服务的整体效能，还能促进医疗资源的合理配置和高效利用，为居民提供更加全面、连续和个性化的健康管理服务。
（三）坚持以防代治，健全专病管理模式
患有慢性疾病的居民在医疗机构进行检测或在家中进行自我测量的健康数据能够实时上传至特定疾病管理系统。该系统依据特定疾病的三级管理标准，自动将检测结果转化为红、黄、绿三种颜色的健康档案，并据此对患者进行分级管理。家庭医生在筛选并签约居民纳入特定疾病管理后，会根据居民的慢性病状况向其提供物联网测量设备。通过监测居民每日的健康数据，家庭医生能够为居民提供饮食、用药、营养和运动四方面的健康处方。通过对比管理前后的数据，可以评估居民的依从性和病情控制率。
