中国心力衰竭诊断和治疗指南2024指出，患者缺乏自我管理的知识和技巧是心力衰竭反复住院的重要原因之一。通过教育能提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式。有研究显示，改善心力衰竭治疗的长期依从性，可减少心力衰竭再住院和死亡率。患者教育主要内容包括心力衰竭的基础知识、症状的监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等。本文就心力衰竭疾病知识进行介绍。
一、心力衰竭的定义、病因、分期、心功能分级
（一）心力衰竭的定义
心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。2012—2015年的中国高血压调查数据显示，≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1370万心衰患者，较2000年增加了0.4%。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
（二）心力衰竭的病因
心力衰竭的病因有心肌病变（如心肌梗死）、心脏毒性损伤（如某些抗肿瘤药物）、免疫及炎症介导的心肌损害（如病毒、系统性红斑狼疮）、心肌浸润性病变（心肌淀粉样变）、内分泌代谢性疾病（如糖尿病、肥胖）、遗传学异常（如肥厚型心肌病）、应激（应激性心肌病）、心脏负荷异常（如高血压、心脏瓣膜病）、心律失常（如心动过速性心肌病）等。
（三）心力衰竭的分期
根据心力衰竭发生发展过程，可将心力衰竭分为4个阶段：节段A（心衰风险），患者为心力衰竭的高危人群，无心脏结构和功能异常，无心力衰竭症状和/或体征，如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等患者；节段B（心衰前期）：已发展为器质性心脏病，但无心力衰竭症状和/或体征，如存在陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、无症状的心脏瓣膜疾病的患者；节段C（症状性心衰），有器质性心脏病，且既往或目前存在心力衰竭症状和/或体征，如在器质性心脏病基础上出现呼吸困难、疲乏和液体潴留；节段D（终末期心衰），器质性心脏病不断进展，尽管经充分的内科治疗，但即使休息仍有症状，且需要特殊干预，如因心力衰竭反复住院、或需长期静脉用药、或使用心脏辅助装置、以及等待心脏移植的患者。
（四）心力衰竭的心功能分级
临床常用的心功能评估方法是纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。心功能Ⅰ级表现为活动不受限，即日常体力活动不引起明显的气促、心悸或疲乏；心功能Ⅱ级表现为活动轻度受限，即休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、心悸或疲乏；心功能Ⅲ表现为活动明显受限，即休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、心悸、疲乏；心功能Ⅳ表现为休息时也有症状，任何体力活动都会引起不适。
二、心力衰竭合并症的管理
（一）心律失常
心力衰竭患者可并发不同类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找和纠正诱发因素，如感染、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钾血症）、心肌缺血、低氧血症、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。
（1）心房颤动
心房颤动是心力衰竭患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。有研究显示，在新发心力衰竭患者中超过半数合并心房颤动，在新发心房颤动患者中超过1/3患有心力衰竭，二者同时存在时死亡风险更高。慢性心力衰竭合并心房颤动显著增加脑栓塞发生风险，而心室率快速的心房颤动可导致心功能进一步恶化，形成恶性循环，导致患者住院率和死亡率增加。心力衰竭合并心房颤动在老年患者发生率更高，治疗上应积极寻找可纠正的诱因（电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等），治疗原发病，依据CHA2S2-VASc评估脑卒中风险，依据HES-BLED评估出血风险，个体化制定诊疗方案，包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。
（2）室性心律失常
首先要寻找并纠正导致室性心律失常的诱因（如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使用了致心律失常的药物等）及治疗心衰本身。β受体阻滞剂是唯一可降低射血分数降低心力衰竭患者猝死风险的药物。经规范化治疗的慢性心力衰竭患者，出现有症状的或持续性室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）患者，推荐植入ICD以提高生存率。
频发室性早搏诱导心肌病是无结构性心脏病患者导致左心室功能不全的最常见原因之一，研究显示频发室性早搏负荷≥20%使其风险明显升高。频发频发室性早搏同样可加重结构性心脏病患者的左心室功能不全，或降低CRT疗效。导管消融通常非常有效，成功率75%~90%，已成为频发室性早搏诱导心肌病的一线治疗。
（二）冠心病
冠心病是心力衰竭最常见的病因，心肌梗死后导致慢性心力衰竭的发病率升高。合并冠心病的慢性心力衰竭患者应进行冠心病二级预防，包括抗血小板药物和调脂药物，改善患者预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。对于适合行血运重建手术的患者，尤其是糖尿病和多支血管病变的患者，冠状动脉旁路移植术作为首选的血运重建策略。
（三）高血压
是慢性心力衰竭最常见的病因，研究显示心力衰竭患者中较高的基线收缩压、舒张压和脉压水平与较高的不良事件发生率相关。血压波动是心力衰竭加重和恶化的主要诱因之一。积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心力衰竭的进程。建议将血压控制在140/90mmHg以下，如能耐受可考虑130/80mmHg以下。
（四）心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是引起和促使心力衰竭恶化的常见病因，药物治疗对心脏瓣膜本身的损害均无效。对有症状的心脏瓣膜病伴慢性心力衰竭、或瓣膜病伴急性心力衰竭的患者，可从手术治疗中获益。
（五）糖尿病
心力衰竭与糖尿病常同时存在，心力衰竭患者糖尿病的患病率为12%~47%，射血分数降低心力衰竭患者中约40%合并糖尿病；糖尿病患者心力衰竭患病率是普通人群的3倍。合并糖尿病的心力衰竭患者因心力衰竭住院、全因死亡和心血管死亡率更高。心力衰竭合并糖尿病患者的血糖控制目标与无心衰患者相同。不同降糖药物对心力衰竭的影响不同，应用要个体化。心力衰竭合并糖尿病可优先选择钠—葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、二甲双胍。
（六）肾功能不全
心力衰竭与慢性肾脏病常合并存在，慢性肾脏病是心力衰竭发病率和死亡率增加的独立危险因素。心力衰竭患者肾功能可短期恶化（急性肾功能损伤），因此，在整个心力衰竭的治疗过程中需要进行肾功能的评估。在肾功能恶化时，经肾脏排泄的药物（地高辛、胰岛素和低分子量肝素等）需要调整剂量。非奈利酮在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，可降低肾脏复合终点事件和心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死心肌梗死或卒中以及心力衰竭住院）风险，推荐在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中使用非奈利酮降低心衰住院风险。
（七）贫血与铁缺乏症
贫血在心力衰竭患者中很常见，与活动耐力下降、心力衰竭住院和死亡率独立相关。在心力衰竭患者中，铁缺乏更为常见，可以不合并贫血。贫血可见于55%的慢性心力衰竭和80%的急性心力衰竭患者。无论是否合并贫血，铁缺乏会加重心力衰竭并增加死亡风险。对于射血分数<45%、铁缺乏且有症状的心力衰竭患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量。静脉补铁可以降低射血分数降低心力衰竭患者全因死亡、心力衰竭住院的复合终点事件。口服铁对于铁补充无效，也不能提高射血分数降低心力衰竭和铁缺乏患者的运动能力，因此不推荐用于治疗心衰患者的铁缺乏。
（八）恶性肿瘤
恶性肿瘤患者发生心力衰竭是由于抗癌治疗、癌症本身以及患者基础心血管病或高危因素共同作用所致。一些抗癌治疗可能具有直接的心脏毒性作用，或通过导致心肌炎、心肌缺血、心律失常或体循环/肺循环高血压间接导致心力衰竭。对于心脏毒性风险增加的癌症患者（指的是有心血管疾病或危险因素、既往发生过心脏毒性或使用过心脏毒性药物），应在实施抗癌治疗前由心脏肿瘤学经验丰富的心脏病专家进行充分的心血管评估。
（九）肺部疾病
心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病、哮喘的症状有重叠，鉴别诊断存在一定困难。肺功能检查是疑似慢性阻塞性肺疾病患者的首选诊断，建议在心力衰竭患者病情和容量状态稳定3个月后进行，以避免肺淤血引起肺泡和支气管外部阻塞对检测指标的影响。心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病或疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。对合并射血分数降低心力衰竭的哮喘稳定期患者，可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻塞症状。
（十）睡眠呼吸暂停低通气综合征
睡眠呼吸暂停低通气综合征在心力衰竭患者中常见，并与其严重程度和预后相关。睡眠呼吸暂停低通气综合征常见的类型包括：中枢性呼吸睡眠暂停、阻塞性呼吸睡眠暂停及两者的混合类型。心力衰竭怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，可通过询问患者及同居家属病史、调查问卷等帮助识别有风险的患者，确诊需进行多导睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征。当睡眠呼吸障碍是由阻塞性呼吸睡眠暂停引起时，持续气道正压通气治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的射血分数降低心力衰竭患者伴有中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征时，不推荐给予伺服通气。
医生可提供用于教育、提醒和依从性跟踪的交流平台（如微信、线上医院）或其他移动医疗应用程序，对患者进行心力衰竭相关知识的教育与普及，提高患者的依从性，改善心力衰竭患者的预后。
