疾病负担藏在三组反差里
２０２２年全球乳腺癌新发约２３０万例，仅次于肺癌；我国同年新发３５．７２万例，死亡７．５０万例，粗发病率５１．７１／１０万，位列女性恶性肿瘤发病第二位。数字本身不新鲜，真正说明问题的是反差。
我国女性乳腺癌的发病高峰出现在４５至５９岁，比欧美国家提前约十年；同时，致密型乳腺在我国女性中占比接近四分之三，美国这一比例约为４３％。腺体致密意味着Ｘ线穿透差，病灶易被高密度腺体遮蔽，也意味着把以钼靶为单一核心的西方筛查路径直接搬用到中国人群身上会打折扣。再看分期构成：一项多中心横断面调查显示，２０１６—２０１７年我国Ⅰ期乳腺癌检出比例为２５．８％，同期美国为４９．４％，城乡之间也存在２８．６％与２３．６％的落差。早期癌经规范治疗后五年生存率可达９０％以上，一旦进入晚期则降至２０％左右。差距并不产生在手术台上，而产生在此前的那几年里。
为什么筛查只能交给影像
早期乳腺癌绝大多数没有症状，也不疼痛。等到自己摸到肿块、看见局部皮肤凹陷或发现乳头溢血，病变往往已跨过以毫米计的阶段。筛查的实质，是在毫无体感的人群中找出尚未引起察觉的病灶，这件事只能由影像完成。
乳腺自我检查有其有限的价值——熟悉自身腺体的基础状态，变化出现时能及时就医，但它从未被证实可以降低乳腺癌死亡率，因而无法替代影像检查。常规健康体检同样覆盖不足：胸部ＣＴ对乳腺病变的分辨能力有限，ＣＡ１５－３等肿瘤标志物对早期癌敏感性很低，结果正常不能排除病变。
三种检查方式各管一段
乳腺超声对致密型腺体友好，且无电离辐射，是我国４０岁以下女性和致密型乳腺人群的首选初筛手段，弱点在于对微小钙化的识别能力不足。乳腺Ｘ线摄影（钼靶）恰恰相反，它是迄今唯一被证实可降低乳腺癌死亡率的筛查手段，对成簇细小钙化与结构扭曲这类早期征象敏感，单次检查的有效辐射剂量仅相当于数个月的自然本底辐射。乳腺ＭＲＩ灵敏度最高，能检出钼靶与超声均为阴性的病灶，但费用高、耗时长、假阳性偏多，定位是补充而非普及。国内现阶段的主流做法是４０岁以后钼靶与超声联合，用一方覆盖另一方的盲区。
具体到一般风险人群的检查节奏：４０至４９岁每年一次钼靶并联合临床查体；５０至６９岁每１至２年一次钼靶；７０岁以上若身体状况良好、预期寿命较长，可在个体评估后延续每两年一次。致密型乳腺者或医疗资源有限的地区，超声可作为首选筛查手段。检查时间宜安排在月经结束后一周左右，此时腺体充血减轻，压迫耐受性更好，图像质量也更高。
ＢＩ－ＲＡＤＳ不是判决书
报告单上的ＢＩ－ＲＡＤＳﻪ０至６类，是影像医生给出的处理建议，不是疾病诊断。０类指信息不足需补充检查；１类正常；２类为明确良性；３类提示良性可能大，恶性风险低于２％，对应处置是６个月后短期随访而非手术；４类须穿刺活检，内部按３％至９４％的恶性概率再分亚级；５类高度提示恶性；６类为已获病理证实。拿到３类或４类报告不必即刻联想到切除，多数异常最终证实为增生、纤维腺瘤或囊肿。真正需要立即就诊的，是报告之外的躯体信号：单侧无痛、质硬、边界不清且活动度差的肿块，单孔血性溢液，以及酒窝征、橘皮样改变、近期出现的乳头内陷。
外科的位置：从＂切得干净＂到＂切得恰当＂
筛查发现异常之后，第一件事不是切除，而是在影像引导下完成空心针穿刺活检取得病理，这是确诊的金标准，也决定了后续全部治疗的方向。保乳手术联合术后放疗在长期生存上与全乳切除等效，已成为早期患者的标准选项；前哨淋巴结活检取代常规腋窝清扫，使大量患者免于上肢淋巴水肿；真空辅助微创旋切在处理良性肿瘤与部分可疑病灶时仅需数毫米切口。新辅助治疗让初始不可切除或不可保乳的病灶获得降期机会，把手术窗口重新打开。同时，乳腺增生、囊肿、体积较小的纤维腺瘤等良性病变多数只需随访观察，并不进入手术流程。是否手术、何时手术、采取何种术式，应由影像、病理、外科、肿瘤内科共同参与的多学科讨论决定。
筛查把发现点向前提，外科把创伤向下降。两者指向同一个目标：让疾病在可以用最小代价解决的时候被发现和处理。
