神经外科术后患者，特别是脑出血和重型颅脑损伤者，往往存在意识障碍、吞咽困难等问题，导致他们无法经口进食。为了保障患者的营养摄入，经鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养支持成为主要的进食方式。然而，这种进食方式也带来了一个常见问题——误吸。误吸，即异物吸入，是指进食或非进食时，在吞咽过程中食物、口腔内分泌物或反流物进入到声门以下的气道，包括鼻咽分泌物、唾液、胃内容物、细菌等。一旦发生误吸，可能引发相关性肺炎，甚至导致死亡。因此，神经外科术后留置鼻肠管与误吸防范显得尤为重要。
一、误吸风险评估
为了有效预防误吸，首先需要了解哪些患者属于误吸的高危人群。一般而言，以下情况的患者具有较高的误吸风险：
1.高龄：随着年龄的增加，患者的吞咽功能和生理机能逐渐减弱，误吸的风险增加。
2.GCS评分低（格拉斯哥昏迷评分，GCS＜9分）：GCS评分低的患者意识障碍严重，吞咽功能受损，容易发生误吸。
3.床头抬高不足（床头抬高＜30°）：床头抬高不足可能导致胃内容物反流，增加误吸风险。
4.鼻饲速度过快（鼻饲速度≥40ml/h）：过快的鼻饲速度可能导致患者无法及时吞咽，增加误吸的可能性。
5.胃残留量过多（胃残留量≥150ml）：胃残留量过多表示患者的消化功能不佳，容易发生反流和误吸。
6.患者处于呕吐状态：呕吐时，胃内容物可能通过食道进入气道，造成误吸。
7.使用镇静、肌松、抗胆碱能等药物：这些药物可能抑制患者的吞咽功能和咳嗽反射，增加误吸风险。
8.存在食道及胃肠疾病：如食管炎、胃炎等，可能导致胃内容物反流和误吸。
9.有人工气道行机械通气：人工气道和机械通气可能影响患者的吞咽功能，增加误吸风险。
二、鼻肠管留置与误吸防范
对于神经外科术后患者，留置鼻肠管是一种有效的营养支持方式，相较于鼻胃管，鼻肠管能够减少胃内容物的反流和误吸风险。以下是一些具体的防范措施：
1.鼻肠管的选择与留置：
鼻肠管类型：选择柔软、管径适中、易于放置的鼻肠管，如螺旋型鼻肠管。
置管方法：可采用床旁徒手盲插鼻肠管技术，这种技术不依赖任何辅助设备，操作方便，置管时间短，成功率高，且能有效降低胃潴留和误吸的风险。
置管位置：确保鼻肠管准确插入十二指肠或空肠，避免误入胃内。
2.鼻饲管理的优化：
鼻饲速度：遵循循序渐进的原则，初始速度较慢，逐渐增加至患者耐受的水平。
鼻饲温度：保持鼻饲液的温度适宜（40℃左右），避免过热或过冷刺激患者的消化道。
鼻饲总量：根据患者的营养需求和消化能力，制定个体化的鼻饲总量。
监测胃内残留量：每次鼻饲前回抽胃内容物，持续泵入营养液的患者应每4-8小时监测胃内残留量，避免胃残留量过多导致反流和误吸。
3.体位管理：
半卧位：鼻饲中和鼻饲后，患者应保持半卧位（床头抬高30°-45°），利用地心引力的作用减少反流现象。
体位更换：鼻饲后30-60分钟内避免更换体位，以免影响患者的消化和吸收。
4.口腔护理：
口腔清洁：根据患者的口腔环境，选择适当的溶液进行口腔护理，每日至少两次，及时观察口腔黏膜状态，防止感染。
减少分泌物：采取各种措施减少患者口咽及支气管分泌物，如翻身、拍背、吸痰等，以降低误吸风险。
5.其他预防措施：
避免腹内压增加：在进行鼻饲前，确保痰液稀释或排出的各项操作已完成，避免腹内压增加导致反流和误吸。
环境管理：保持进食环境安静、光线充足，减少外界干扰，使患者能够集中注意力进行吞咽。
三、临床案例与效果
某神经外科重症患者，因重型颅脑损伤术后转入神经外科救治，期间病情危重，处于中度昏迷状态，吞咽功能极差，几乎没有吞咽动作。一开始，医护人员留置胃管泵入肠内营养液，但患者多次发生反流、呕吐，胃潴留并出现低蛋白血症。为了改善患者的营养状态，神经外科团队决定采用床旁徒手盲插鼻肠管技术，成功将鼻肠管置入空肠，重建了营养通道。空肠喂养期间，患者未再出现反流情况，极大降低了反流误吸的风险，减少了吸入性肺炎及其他并发症的发生率。经过个体化营养治疗方案的实施，患者的营养状况明显好转，家属表示满意和肯定。
结语
神经外科术后留置鼻肠管与误吸防范是一项重要的临床任务。通过合理的鼻肠管留置、优化的鼻饲管理、科学的体位管理、有效的口腔护理以及其他预防措施的综合应用，可以显著降低误吸风险，保障患者的营养摄入和生命安全。神经外科医护人员应不断学习和探索新的技术和方法，为患者提供更加安全、便捷、有效的医疗服务。
