一、医防融合的定义
医防融合就是将“治病”和“防病”结合起来，即医疗、预防相互渗透，融为一体，通过医疗服务与预防服务有效衔接、同时提供、相互协同等形式，最大限度地减少健康问题的发生。
二、强化医师公共卫生工作职责
负责传染病与突发公共卫生事件登记报告，传染病诊疗管理、院内传染病疫情处置、慢性非传染性疾病监测、精神疾病监测、死亡原因监测、健康教育和健康促进、慢性非传染性疾病健康管理、社区公共卫生服务。
三、慢病管理一体化服务路径
1.优化诊疗流程、确保分诊到位
诊前：患者（非急危重）就诊前在健康驿站由工作人员测量血压、身高、体重、腰围，完成吸烟、饮酒、运动、饮食等一般生活方式的调查，并将调查结果信息实时发送至就诊医生，并补充至居民健康档案。
诊中：根据诊疗结果，将患者分为一般患者、慢病高危因素或确诊患者、住院患者、急危重患者，不同类型的患者给予相应的处理。
诊后：
一般患者：给予一般随访或随诊。
慢病高危因素或确诊患者：由公卫医师或护士纳入慢病管理。
住院患者：开具住院手续，由病房住院医师、护士治疗管理。患者出院后，由公卫医师或护士纳入慢病管理。
急危重患者：紧急抢救或联系上级医院进行转诊。
2.组建慢病管理中心服务团队，突出公卫一体化
人员配置：由临床医生、家庭医生、公卫医生或护士、公卫工作人员组成，明确目标人群为高血压、糖尿病、老年人和其他健康管理发现的高血脂人群。
专家指导：上级医院医联体下沉乡镇开设慢病指导团队，利用现场义诊或互联网远程会诊形式，指导慢病管理工作。
团队信息公示：在微信公众平台公示服务团队成员姓名、服务内容、联系电话，开展服务宣传，提高服务可及性。
3.分类管理，个体化服务
高危人群管理：对工作中发现的高血压、2型糖尿病、高脂血症高危人群，由公卫医师或护士分别给予建档立册，进行有针对性的健康指导，发放个体化健康教育处方。建议并敦促至少每半年至一年，内科门诊随诊一次，根据诊查结果，实行动态管理。
慢病人群管理：高血压、2型糖尿病、高脂血症等慢病患者，纳入慢病管理，依托家庭医生服务团队，按照《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》、《“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》有关要求开展随访、体格检查、辅助检查、健康指导，重点筛查冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等六种主要并发症。
随访不满意人群管理：对随访结果不满意、出现药物不良反应、出现并发症或原有并发症加重的患者，由公卫医师或护士分别给予建档立册，临床内科医生以门诊预约、上门服务、电话随访等形式实行一对一规范化管理，为符合条件的慢病患者提供连续性医疗服务，根据患者病情转归情况，实行动态管理。
门诊预约流程设置慢病随访门诊预约模块，社区医联体内专家定期坐诊，为患者制定进一步的治疗措施和防控方案。
4.健康教育融入诊疗全过程
根据不同服务人群，开展有针对性的健康知识和健康技能的教育，开具个体化健康教育处方，并将处方嵌入医院HIS系统，同医疗处方一同打印。制作各种形式的健康科普，进社区定期开展医学健康科普知识讲座，普及健康知识。
四、加强培训与人才培养
建立临床医学与公共卫生复合型人才培养机制，真正体现防治结合，预防为主的工作方针。
五、绩效考核
完善医生绩效考核制度，健全相应的薪酬制度，引领医防融合学科带头人，在待遇、职称晋升方面给予政策倾斜。
结语
医防融合的重点在“防”，而防的关键在于“早”，从事医疗卫生服务的人，要做到防者能治、治者能防，突出医生专业特色，在慢病防治和早期疾病筛查等方面进行实质性合作。在医防融合体系和机制框架下，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理体系，推动防、治、康、管整体融合发展，形成“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”一体化健康管理服务。
