体检中心的超声室门口排着队。躺下、抬手、涂耦合剂，探头在乳房上按压几分钟，有时还要夹在两块板子中间拍片。乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，也是少数几种靠筛查能明确降低死亡率的癌症之一。
筛查为什么能改变结局
乳腺癌从单个突变细胞长到能被摸到的肿块通常要几年。一厘米以下的病灶多数摸不出来，也不产生症状；等肿块长到两三厘米，分期往往已推进一大截。
分期决定结局。病灶仍局限在乳腺内的I期患者五年生存率在九成以上，发生远处转移的IV期不足三成。筛查把发现时点前移，此时多数可以保乳，腋窝清扫也常能避免。规范筛查使五十至六十九岁女性乳腺癌死亡率下降两成到三成。
三种检查各自能看什么
超声靠回声分辨组织，先看囊性还是实性。实性结节要看形态是否规则、边缘是否光滑、纵横比是否大于一、有无微小钙化和异常血流。它不受腺体密度影响，无辐射。短板是看不清细小钙化，对导管原位癌检出能力有限。
钼靶靠组织对X线吸收差异成像，优势在钙化。成簇的细小多形性钙化、沿导管走行的分支状钙化，往往是导管原位癌唯一的影像表现。局限是腺体致密时，白色腺体与同样呈白色的病灶混在一起，敏感度从八成以上降到六成上下。
磁共振敏感度最高，能发现前两者都看不到的病灶。缺点是假阳性偏高、费用高、需注射对比剂，不作为普通人群的筛查手段。
中国女性需要考虑的两个特点
中国女性乳腺癌有两个特征直接影响方案。一是发病高峰在四十五至五十五岁，比欧美提前约十年。二是致密型乳腺比例高，绝经前女性超过七成，欧美同年龄段约四成。腺体致密既降低钼靶敏感度，本身也是独立危险因素。
这决定了单做钼靶不够，单做超声也不够。超声补上钼靶在致密腺体中的盲区，钼靶补上超声对钙化的短板。《乳腺癌筛查与早诊早治方案》建议一般风险女性从四十五岁起每两年做一次钼靶，腺体致密的加做超声，高危者提前到四十岁以前。
报告单上的分类数字
报告末尾的分类数字是关键。1类和2类表示未见异常或明确良性。3类表示良性可能性大，恶性风险低于百分之二，处理是六个月后复查同侧乳腺，连续两年稳定可降回常规筛查。
4类是需要活检的分水岭，恶性风险从百分之二跨到百分之九十五，因此细分为4a、4b、4c三个亚级。这一级的标准动作是空芯针穿刺活检，影像只提示可能性，病理才是确诊依据。5类的恶性可能性不低于百分之九十五，6类已有病理证实。
哪些表现不能等下一次体检
筛查针对无症状人群，已有症状的人不该按筛查的节奏等。需尽快就诊的表现包括：乳房摸到单个、质硬、边界不清、活动度差且不随月经周期消退的肿块；非哺乳期单侧单孔自发性血性溢液；皮肤出现酒窝样凹陷；乳头反复糜烂结痂、按湿疹治疗无效；腋窝摸到持续增大且不痛的肿块。疼痛反倒不是危险信号，多数与周期性激素波动有关，早期乳腺癌的典型表现恰恰是不痛的肿块。
确诊之后早期治疗能做到什么
早期乳腺癌的治疗目标已从彻底切除转向最小有效治疗。符合条件者做保乳手术加术后放疗，长期生存与全乳切除相当。腋窝处理上，前哨淋巴结活检取代了常规清扫，阴性者不再清扫。
术后方案取决于分期和分子分型。激素受体阳性者需要五到十年内分泌治疗，漏服和自行停药是复发风险升高的常见原因。HER2阳性患者使用抗HER2治疗后复发风险下降约一半，三阴性乳腺癌缺少上述靶点，主要依靠化疗。
风险怎么管
年龄是最主要的不可改变因素。携带BRCA1或BRCA2致病突变、一级亲属中有乳腺癌或卵巢癌患者、既往病理提示乳腺不典型增生、年轻时接受过胸部放疗，都属于高危，需要提前开始筛查并考虑加做磁共振。
可改变的因素集中在内分泌暴露时长和代谢状态。月经初潮早、绝经晚、未生育或首次足月妊娠晚于三十岁，都延长了乳腺受雌孕激素刺激的年限。绝经后肥胖使脂肪组织成为雌激素来源。饮酒呈剂量效应，每天十克酒精风险上升约百分之七到十。规律体力活动、控制绝经后体重、限制饮酒是证据最充分的三条。
把检查排进日程
四十岁以后，把乳腺超声或钼靶写进年度安排。检查避开月经前一周，此时乳腺充血胀痛、腺体密度高，影响图像质量也容易误判。做过隆胸手术需提前告知医生，钼靶需要采用特殊体位。
