ICU下午三点探视，隔着玻璃能看到护士每隔一阵就俯身到床头，手里捏着一根细长软管，病床上半截始终垫高在30到45度。这些动作都指向同一件事：保持气道通畅，别让痰液、反流物或者后坠的舌头堵住呼吸通道。
神经重症的气道为什么格外脆弱
健康人睡着时咽喉肌肉还留着张力，加上吞咽和咳嗽反射，唾液不会跑进气管。脑出血、大面积脑梗死、重型颅脑损伤会打断这套保护机制。医生用格拉斯哥昏迷评分衡量意识水平，分数越低反射越弱，不超过8分的患者通常保不住自己的气道，需要气管插管。
颅内压升高常伴随呕吐，患者多为仰卧位，反流时没有咳嗽反射挡着，几小时内就能发展成吸入性肺炎，对已经缺氧的脑组织是二次打击。
床头抬高30度一个被低估的动作
床头抬高30到45度是ICU里成本最低的防误吸措施。平躺时反流的路径几乎是直的，食管和气管之间只有会厌挡着。抬高后反流物得先逆着坡度往上走，呼吸机相关肺炎的发生率随之下降。
也有例外。靠大剂量升压药维持血压的患者，抬高床头可能让血压再掉一截；脊髓损伤需要轴线固定的不能随便摇床。这类判断由医生做。
吸痰按需而不是按钟点
吸痰是家属最抗拒的操作。堵在气管里的痰，患者自己咳不出来，只能靠这根管子。
按需要来，不按钟点。判断信号有几条：呼吸机压力波形出现锯齿样抖动，听诊时气管里呼噜作响，血氧不明原因下降，患者烦躁伴心率加快。
操作上有硬指标。吸痰管外径不超过气管导管内径的一半，太粗会占满内腔，负压一开肺内气体被抽空，造成肺不张。成人负压调到150到300毫米汞柱，单次吸引控制在10到15秒。吸之前先给一两分钟高浓度氧，血氧掉到90%以下或者心率明显变慢，立刻停手撤管。
气囊压力25到30厘米水柱
气管导管末端有个小气囊，充气后撑在气管壁上，封住导管与气管之间的缝隙。压力低于25厘米水柱，缝隙漏，口咽部分泌物顺着缝隙滑进肺里；高于30厘米水柱，气囊压迫气管黏膜的毛细血管，持续几小时会造成缺血坏死，拔管后可能留下气管狭窄。
这个数值会漂移，患者躁动、翻身、体温变化都会让它变。每班至少测一次，用专用测压表，不用手指捏气囊估软硬，误差大到没有参考价值。
口腔护理和湿化两件小事挡住肺炎
口咽部分泌物绕过气囊渗进下呼吸道，是肺炎的主要来源。每6到8小时用0.12%的氯己定溶液做口腔护理，同时用软毛牙刷刷掉牙面菌斑，动作要轻，血小板低的患者容易出血。
湿化是另一头。鼻腔和咽喉本会把吸入气体加温加湿，插管绕过了这一段，干冷气体直接进气管，痰结痂堵住导管。回路里装湿热交换器，或者用加温湿化器把温度维持在37度左右。够不够看痰的性状：稀薄好吸是合适，痰痂多、管壁挂丝就是不足，湿化过头痰会变成大量清水样，吸痰次数反倒增加。
鼻饲与误吸喂养速度决定风险
神经重症患者多半早期留置鼻胃管。管子会削弱食管的抗反流能力，加上胃排空慢，喂养时床头必须抬高。每次鼻饲前回抽胃液看残余量，超过200毫升或者上次喂养量的一半，这一餐先停，两小时后重新评估。持续泵入比一次性推注耐受性好，速度从每小时20到30毫升起步。
气管切开什么时候做 术后看什么
预计短期内拔不了管的患者，一般在插管7到14天左右改做气管切开，耐受时间更长，口腔护理更好做，也更容易尝试脱机。
术后盯三处：切口周围每天消毒，观察红肿渗液；固定带以能塞进一根手指为度，太松导管可能滑脱，太紧压迫颈部皮肤；内套管按分泌物量清洗。术后一周内意外脱管最危险，窦道还没长成。
拔管前后最危险的24小时
能不能拔看几条硬条件：咳嗽有力，能把痰咳出来；吸入氧浓度不超过40%时血氧仍在正常范围；自主呼吸试验能坚持半小时以上。气囊漏气试验是辅助判断，放气后看患者能否从导管周围漏出气来发声，漏气不足说明声门周围水肿明显，医生会先用激素推迟拔管。
拔管后24小时是需要盯住的窗口期，喉头水肿、声带麻痹、咳痰无力导致的肺不张都爱在这段时间出现。
家属能做什么
鲜花和盆栽别送进病房，花土和水里的真菌对免疫力低的人是威胁。不要自己摇床或者垫枕头改头颈位置，神经外科和脊柱术后对体位有特殊要求。探视时多说话，声音刺激对昏迷患者有辅助促醒作用。
