多病共存与处方叠加
60岁以上人群中，同时患有两种及以上慢性病十分常见。高血压、糖尿病、冠心病、骨关节炎、前列腺增生常常集中在同一个人身上，各类疾病都有对应的指南推荐用药，各专科分别按指南开方的结果就是处方叠加。临床上把同时使用5种及以上药物称为多重用药，10种以上属于严重多重用药，药物数量越过这道门槛后，不良反应发生率不再是平缓上升。
老年人的身体对药物更敏感
年龄带来的生理改变同时影响药物在体内的处置与机体对药物的反应强度。肾小球滤过率从40岁以后逐年下降，70岁后加快，主要经肾排泄的地高辛、二甲双胍、氨基糖苷类抗生素和多数利尿剂容易蓄积；由于肌肉量减少，老年人血肌酐即使在正常范围也不代表肾功能正常，需用估算的肾小球滤过率判断。脂肪比例上升、体内水分减少，使地西泮、胺碘酮这类亲脂性药物半衰期延长，停药后作用仍可持续数天；血浆白蛋白降低，华法林等高蛋白结合率药物的游离部分增多，疗效与毒性同时放大。脑血流调节减弱、血脑屏障通透性增加，使老年人对镇静催眠药与抗胆碱能药格外敏感；压力感受器反射迟钝，服用降压药与利尿剂后更易发生体位性低血压，这是起床与夜间如厕时跌倒的常见原因。
风险集中在哪几类
药物相互作用。含钙、镁、铝、铁的制剂会与左甲状腺素、喹诺酮类、双膦酸盐类形成螯合物，使后者吸收大幅减少，需间隔2至4小时服用；他汀类经CYP3A4代谢，与大环内酯类抗生素或唑类抗真菌药合用时血药浓度升高，横纹肌溶解风险增加。另一类相互作用来自药效叠加：两种抗胆碱能药同用加重口干、便秘与意识模糊，两种镇静类药物叠加抑制呼吸，抗凝药与非甾体抗炎药联用显著提高出血概率。
处方瀑布。指一种药物的不良反应被误判为新发疾病，于是再加一种药去治疗，例如非甾体抗炎药引起血压升高后加用降压药，抗精神病药引起锥体外系反应后加用苯海索。
高风险药物。美国老年医学会Beers标准列出的老年人潜在不适当用药中，有几类尤其值得注意。苯二氮䓬类与唑吡坦与跌倒、髋部骨折、谵妄和认知下降相关。抗胆碱能药物，是指本身以阻断胆碱能受体为主要作用、或天然带有明显抗胆碱能副作用的一类药物，老年人应特别注意以下几类：抗帕金森病药苯海索；第一代抗组胺药苯海拉明、氯苯那敏等；三环类抗抑郁药阿米替林等；以及部分解痉药。这几类药物共同引起口干、便秘、排尿困难与意识混乱。非甾体抗炎药可致消化道出血、肾功能恶化与血压升高，与利尿剂、ACEI或ARB三类同用被称为三重打击，是急性肾损伤的常见组合。长效磺脲类降糖药格列本脲作用时间长，低血糖不易纠正，而老年人低血糖时心慌出汗并不明显，可直接出现意识障碍，易被误认为脑卒中。地高辛治疗窗窄，肾功能减退者易中毒，表现为恶心、视物发黄或心律失常。质子泵抑制剂无明确指征长期服用与骨折、低镁血症相关，应定期评估能否减量或停用。
可以操作的用药管理
建立并随身携带用药清单，写清通用名与商品名、剂量、次数、治疗什么病、由哪位医生开具，保健品与中草药一并列入，每次就诊和出院时更新，看病时把药盒与清单一同带上。至少每6至12个月请医生或临床药师做一次系统用药审查，重点回答四个问题：这个药治的是什么病，有没有非药物替代方案，能不能减量或停用，与其他药物有没有冲突。每次被开出新药时问一句，它是否在治疗另一种药物的不良反应。
监测要有节奏。开始或调整利尿剂、ACEI、ARB剂量后1至2周复查血钾与血肌酐；服用他汀出现肌肉酸痛时查肌酸激酶；使用华法林者规律监测INR；服用降压药者测量卧立位血压，站立后收缩压下降超过20毫米汞柱属于体位性低血压，需要调整方案。
家属能做什么
药物不良反应在老年人身上常常不表现为典型症状，而以跌倒、嗜睡、食欲下降、便秘、尿失禁或突然的意识混乱出现。老人在新增或调整药物后出现这些变化，先考虑药物因素，再考虑疾病进展。就诊时完整说明老人正在使用的所有药物与保健品，包括别人推荐的、药店买的、间断服用的，这三类最容易被漏报。
