淋巴结是免疫应答的发生场所，全身约500至600枚。体检触及的多为浅表淋巴结。判断一枚淋巴结是否异常，先看部位与大小：颈部、腋窝短径超过1厘米，滑车上超过0.5厘米，腘窝超过1厘米，均视为肿大；锁骨上淋巴结不论大小，一旦触及即具临床意义。
肿大成因大致归为四类：感染性最常见，病毒以EB病毒、巨细胞病毒及常见呼吸道病毒为主，细菌包括链球菌、葡萄球菌与结核分枝杆菌；免疫性见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征；药物性以苯妥英钠、卡马西平、别嘌醇引起的超敏反应较典型；肿瘤性包括淋巴瘤、白血病以及乳腺、肺、消化道等部位的转移癌。体检发现的淋巴结多数属于反应性增生，混在其中的淋巴瘤要靠几组特征识别出来。
触诊提供第一层信息。反应性增生的淋巴结质地偏软，表面光滑，推之可动，常有压痛，引流区域多能找到病灶，如咽炎、牙周感染、头皮疖肿、下肢破损。淋巴瘤累及者质地韧如橡皮，多数无压痛，相邻几枚逐渐融合成团，活动度下降，后期固定。转移癌更硬，触之如石，早期即固定，分布遵循原发灶的引流路径。结核性介于两者之间，质地中等，易粘连，部分软化后形成窦道。
病程与体积变化是更强的提示。急性肿大伴压痛，两三周内随感染控制而缩小，通常无需深入检查。抗感染两周无变化、观察四到六周仍不消退、或直径超过2厘米且持续增大，应转入专科评估。无痛性进行性增大是淋巴瘤的典型进程，与之对应的是B症状：不明原因发热，体温超过38℃且持续三天以上；夜间盗汗，重到需要更换衣物；六个月内体重非自愿下降超过10%。这三项源于肿瘤细胞的因子释放与代谢消耗，出现任意一项即显著抬高淋巴瘤可能，也是国际预后指数的分层要素。饮酒后肿大淋巴结疼痛虽不常见，但与霍奇金淋巴瘤关联较密切，应主动告知医生。
部位决定风险权重。锁骨上淋巴结最需警惕：左侧即Virchow淋巴结，提示胸腹腔病变，多为胃、胰腺、卵巢等腹腔肿瘤转移；右侧多来自肺、食管与纵隔。颈后、耳后、枕部以反应性增生为主。腹股沟淋巴结即便达到1至2厘米，若别无异常，多半与下肢、会阴部慢性刺激相关，一般不作为活检首选部位。腋窝淋巴结需与乳腺病变一并评估。同时累及两个及以上非相邻区域，或伴脾脏肿大，提示系统性受累。
出现下列情况建议到血液科或肿瘤科就诊：短径超过2厘米且持续增大；锁骨上或滑车上可触及；四至六周内不缩小，或抗感染两周无效；伴发热、盗汗、不明原因体重下降、持续性皮肤瘙痒；伴血常规异常，如淋巴细胞持续增高、贫血、血小板减少；伴乳酸脱氢酶或β2微球蛋白升高；影像学提示纵隔、腹腔深部淋巴结肿大。
就诊后按三步推进。第一步无创评估：血常规加外周血涂片看有无异常淋巴细胞；LDH、β2微球蛋白、尿酸反映肿瘤负荷与增殖速度；EB病毒、巨细胞病毒、HIV、乙肝与结核筛查排除感染性病因；同时做浅表淋巴结超声。超声看结构而非大小，淋巴门结构消失、皮质偏心性增厚、长短径比小于2、血流呈周边型或紊乱型，这些改变比单纯增大更有价值。第二步影像分期，颈胸腹盆CT或PET-CT明确受累范围。第三步病理确诊，这一步无法跳过。诊断淋巴瘤需要完整的淋巴结结构，首选切除活检，其次粗针穿刺；细针抽吸取材量少、无法保留组织结构，常只能提示异型淋巴细胞，不足以分型，也不能据此排除淋巴瘤。取材优先选择颈部、锁骨上或腋窝中体积最大、质地最韧的一枚，避开腹股沟。
关于活检的顾虑需要澄清。切除活检不会造成肿瘤扩散，这一结论早已明确；反复抗感染或反复穿刺而迟迟不取组织，反而推迟诊断、改变组织形态，增加后续取材难度。也不建议按压、热敷或按摩肿大部位，这类刺激没有治疗作用，还会干扰医生对大小变化的判断。更合理的做法是用软尺记录日期与最大径，形成可比较的时间曲线，就诊时一并交给医生。
儿童与成人标准不同。颈部短径小于2厘米、质地软、可活动、有反复呼吸道感染史的儿童，多为反应性增生，观察即可；出现上述危险征象时，判断标准与成人一致。40岁以上新发无痛性淋巴结肿大，即使体积不大，也应缩短观察周期。
所以大家要记住：不是摸到淋巴结肿大就一定是大病，但出现上面那些情况，一定要尽快就医检查，别拖延！
