在河南省渑池县陈村乡，80岁的朱桂林老人曾因轻信偏方导致血压失控，如今却成了村里慢病规范管理的“明星”——按时服药、定期监测、积极参与健康活动。他的转变，折射出中国农村慢病管理正在经历的一场深刻变革：村医的角色，正从单纯的“开药医生”转向全面的“健康管家”。
为何要从“开药”转向“管人”？
长期以来，“看病是医生的事，防病是公卫的事”这种思维在农村根深蒂固。但现实是，高血压、糖尿病等慢性病不仅需要药物治疗，更需要持续的生活方式干预和健康管理。国家卫生健康委等部门印发的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确提出，要发挥基层医疗卫生机构防病治病和健康管理优势，加强基层多病共防、多病共管和医防融合。
这意味着，村医不能只盯着“开药”这一件事，而要将预防、筛查、诊断、治疗、管理、康复全流程服务整合起来。
如何实现角色转变？
1.从“坐堂行医”到“主动上门”
过去村医坐等病人上门，如今要主动出击。江西省万安县推行的“乡村健康首席服务官”制度，让县级骨干医生下沉到村，与村医共同组建家庭医生团队，服务模式从“坐堂候诊”转向“主动上门”。贵州省遵义市汇川区松林镇的村医利用“陪诊”随访契机普及健康知识，实现了“小病不出村、大病不出镇”。
2.从“千人一方”到“精准管人”
每个慢性病患者的情况不同，需要分类分级管理。长汀县推出“2+1+1+N”网格团队体系，将4.3万余名慢性病患者全部纳入网格管理。吉安市则通过健康管理平台对居民进行“红、黄、绿”三色标签管理：红色高危人群每周必访，黄色中危人群每月一访，绿色健康人群按季管理。
3.从“只开药方”到“双处方制”
在平度市，村医不仅开药方，还会制定“饮食+运动”的个性化健康指导方案。渑池县则推行“健康双处方”制度，医生在开具用药处方的同时，还会制定饮食、运动等非医疗干预方案。这一转变让慢病管理从“管看病”升级为“管健康”。
4.用数字化工具替代纸质记录
过去村医靠纸质记录随访情况，效率低且易出错。如今，各地推广的健康管理平台让慢病数据互联互通，村医打开手机就能看到患者近期就诊信息，督促上门随访。长汀县开发的慢性病管理系统，实现了随访数据实时上传和动态更新。
搭建三级联动机制，构建闭环转诊体系
依托县域医共体，建立村—乡—县三级协同管理链条，破解单人管理薄弱、转诊脱节、出院脱管难题。严格落实出院7日内闭环随访，及时跟进患者康复、续方与生活干预，杜绝病情反弹。规范双向分级转诊，急症、指标失控、新发并发症及时上转，上级医院病情稳定患者及时下沉回村管理，建立转诊台账、落实2周回访。同时融入家医团队，联动公卫人员、村干部、网格员、家属协同共管，强化患者健康行为管控。
从“要我健康”到“我要健康”
村医“管人”的最终目标是激活患者自身的管理意识。渑池县陈村乡实行的健康积分制度，村民参与健康讲座、规范服药、血压达标都能获得积分，可兑换体检套餐、中医服务，2025年超2800人次参与兑换。这种激励让“要我健康”的被动局面变成了“我要健康”的主动行动。
从朱桂林老人的转变，到各地医防融合的探索实践，村医角色转型的核心是从“治病”转向“管人”。正如平度市赵大爷所说：“以前看病是‘头痛医头’，现在医生既管治病，又管预防，这才是老百姓需要的服务！”当村医真正成为村民身边的“健康管家”，慢病管理才能从“治已病”走向“治未病”，让老百姓收获实实在在的健康红利。
