慢性病是影响居民健康的“隐形杀手”，以高血压、糖尿病、慢阻肺等为代表，具有病程长、易复发、并发症多等特点，不仅损害群众身心健康，也加重医疗负担。基层医疗卫生机构作为健康服务的“最后一公里”，承担着慢性病规范化管理与健康宣教的核心职责，其服务质量直接关系到千万家庭的幸福指数，更是推进健康中国建设的重要基石。
基层慢性病规范化管理，核心是构建“防、筛、诊、治、管、康”全流程闭环服务体系，打破传统碎片化管理模式。根据国家卫生健康委相关指导意见，基层医疗机构需明确分级职责：乡镇卫生院、社区卫生服务中心作为枢纽，设立慢性病一体化门诊，整合诊疗、随访、健康管理等功能；村卫生室、社区卫生服务站作为基础，配备自助检测设备，引导居民自检，开展基础随访与健康指导；紧密型医联体牵头医院提供技术支持，助力基层提升管理能力。
规范化管理的关键的是“分类施策、精准管控”。基层医务人员通过健康体检、居民自检、公共卫生筛查等多种方式，及早识别慢性病高风险人群，建立健康档案，给予膳食、运动等非药物干预指导。对确诊患者，依据病情分级管理：病情稳定者，按规范开展长期随访，监测指标变化；控制不佳者，调整治疗方案，增加随访频次；需转诊者，及时对接上级医院，病情稳定后转回基层接续管理。同时，针对多病共存患者，整合随访内容，优化服务方式，结合中医药适宜技术，实现综合管控。
健康宣教是慢性病管理的前置环节，也是提升居民自我管理能力的核心手段。基层机构需摒弃“单向灌输”的传统模式，构建“院内精准干预+院外全域覆盖”的立体化宣教体系。院内通过候诊区LED屏、宣传专栏、健康手册等载体，循环播放科普视频、更新宣教内容，医生在诊疗过程中开具“个性化健康处方”，结合患者生活习惯给出可操作的饮食、运动建议。
院外宣教更需贴近群众、形式多样。依托“村村通”广播、社区微信群等渠道，推送慢性病防治知识、用药规范，覆盖老年、农村等重点人群；定期开展科普讲座、健康义诊，邀请医务人员现场演示血压、血糖测量方法，解读检查报告，破解“降压药成瘾”“慢性病无法控制”等常见误区。同时，组建健康互助小组，鼓励患者分享管理经验，结合24节气养生理念，向重点人群推送精准健康提醒，让健康知识“听得懂、记得住、用得上”。
当前，基层慢性病管理与健康宣教已取得显著成效，但仍面临部分居民健康意识薄弱、自我管理能力不足、基层服务资源不均衡等问题。对此，需强化多方协同：一方面加强基层医务人员培训，提升规范化管理与宣教能力，完善绩效激励机制，调动工作积极性；另一方面依托数智赋能，推动电子健康档案互通，实现健康数据实时共享，为精准管理提供支撑。同时，通过健康积分兑换等方式，引导居民主动参与自我健康管理，形成“医护主导、居民参与、社会支持”的良好格局。
慢性病管理非一日之功，健康宣教需久久为功。基层医疗卫生机构要持续坚守“预防为主、防治结合”的理念，不断优化规范化管理流程，创新健康宣教形式，把健康服务送到群众身边，帮助居民树立科学的健康观念，掌握实用的防病技巧，从源头降低慢性病发病风险，让基层成为守护群众健康的“第一道防线”，为建设健康中国筑牢基层根基。
